PARTICULARITATILE DEONTOLOGICE ALE ATITUDINII
ASISTENTULUI MEDICAL DE PSIHIATRIE
IN ASISTENTA PACIENTILOR CU STARI DE DE AGITATIE PSIHOMOTORIE
SI HETEROAGRESIVITATE MANIFESTA

ALINA RADU
Asistenta medicala

DR. AUREL NIRESTEAN
Conferentiar universitar
Clinica de Psihiatrie II Targu - Mures

Practic toata patologia psihica poate fi, intr-un moment sau altul, intr-o intensitate mai mare sau mai mica, regasita sub eticheta de agitatie psihomotorie.

Starile de agitatie psihomotorie sunt declansate de factori biologici sau psiho-sociali, precum: sindromul premenstrual, abuzul de alcool si droguri respectiv traume psihice majore ce intervin in fazele de debut ale personogenezei, in conditii de aglomeratie sau de acces la arme de foc, aferent nivelului socio-cultural scazut cu degradarea vietii de familie si agresarea partenerului si/sau copiilor.

Insotesc si agraveaza tablouri clinice de tip:

Exista o vulnerabilitate structurala pentru comportamentele heteroagresive legata de trasaturile de personalitate cu structuri dizarmonice sau accentuate de tip primar (paranoic, antisocial, borderline, narcisic) sau secundar (TCC, epilepsie, alcool).

Ca urmare pe un plan general ele se declanseaza cel mai adesea intr-o situatie particulara in raport cu intoleranta mediului fata de pacient sau in raport cu conditiile de viata grele, devenite insuportabile pentru pacient, fie acasa, fie la spital.

Iata de ce agitatia psihomotorie se asociaza adesea cu urgenta psihiatrica, fiind în acelasi timp cauza si consecinta sa.

Actele heteroagresive (=agresivitatea indreptata impotriva celor din jur) sunt acelea care retin cel mai adesea atentia din cauza caracterului lor spectacular si potential periculos. De toleranta mai mare sau mai putin mare a societatii fata de ele depinde pragul pornind de la care ele devin delicte sau chiar crime. Atitudinile agresive (priviri, mimica, etc.) au un caracter extrem de provocator si pot declansa agresivitatea propriu-zisa. Cuvintele agresive pot fi fatise (amenintari, insulte, critici) sau pot fi insidioase (defaimare, ironie, causticitate).

Heteroagresivitatea unui individ este o problema frecventa, esentiala si extrem de dificila. Ea este legata de ideea de a preveni aparitia conduitelor agresive fiind de cele mai multe ori rezultanta unui model comportamental anterior.

Aceasta stare presupune o interventie terapeutica cu un grad ridicat de complexitate, cu o prima abordare farmacologica, care poate fi urmata si de mijloace coercitive. Studiile arata ca, dupa 24 de ore de la internarea pacientului 20 % din starile de agitatie psihomotorie raman neclarificate etiopatogenic.

Echipa terapeutica este cea care asigura asistenta acestor stari vizand eventualele recurente si consecintele lor in faza extraspitaliceasca. In cadrul echipei terapeutice psihiatrice asistenta medicala are deseori o contributie decisiva in rezolvarea acestor urgente specifice.

Ea trebuie sa coopteze in acest proces persoane cu autoritate (morala sau afectiva) din cadrul retelei de suport social (familie, educatori, etc.) ale pacientului.

Relatia terapeutica asistent-pacient este esenta actului medical. Se realizeaza intre doua psihologii diferite, aceea a pacientului cu expectatii mereu dilematice si aceea a asistentului, disponibil în mod necesar si obligatoriu. Relatia terapeutica trebuie sa fie bazata pe acceptare si incredere reciproca, pacientul sa fie asigurat de intelegere si ajutor.

Ea este dependenta de factori ce tin de pacient, precum si de factori ce tin de asistent.

Dintre factorii ce tin de pacient amintim:

Factori ce tin de asistentul medical:

Ca urmare, pe tot parcursul interventiei incercam in permanenta sa aflam prin interviu date legate de antecedentele personale, structura comportamentului, de particularitatile personalitatii sau structurii caracteriale premorbide, statutul sau social si profesional.

Asistentul trebuie sa justifice asteptarile pacientului, sa-l faca sa se simta in centrul preocuparilor sale, sa-i ofere accesul la toate mijloacele de recuperare, sa dirijeze un dialog deschis cu evitarea perioadelor libere, a reticentei si suspiciunii, in cadrul caruia sa acorde aceeasi importanta tuturor faptelor descrise si trairilor experimentate de pacient. Trebuie sa incerce sa cunoasca problemele care l-au facut pe pacient sa doreasca ajutorul acum si doar acum, care sunt explicatiile scaderii rezistentei individuale si a capacitatilor de adaptare la stress si care este nivelul acestora în conditii obisnuite, cum a reactionat in situatii asemanatoare anterioare si cum crede ca poate fi ajutat.

Asistentul trebuie sa evite atitudini paternalistice, atotstiutoare, infailibile, sa tina seama de faptul ca pacientul nu este responsabil de starea sa actuala, sa aiba mereu in vedere aspiratiile existentiale si valorile proprii pacientului, sa cunoasca problematica transferului si contratransferului cu toate avantajele si riscurile ei.

O importanta deosebita trebuie acordata ambiantei examinarii care trebuie sa intruneasca urmatoarele:

Primul aspect vizat in cadrul interventiei este competenta pacientului.

In domeniul activitatii medicale competenta este reprezentata de capacitatea unei anumite persoane de a lua o anumita decizie, la un anumit moment, in circumstante specifice.

Orice persoana beneficiaza prin lege de prezumtia de competenta pana la demonstrarea legala a contrariului. Asistentul este adesea confruntat cu necesitatea evaluarii competentei pacientului inainte de a lua o decizie in privinta anumitor interventii. Situatiile de urgenta impun uneori luarea de decizii fara a lua in seama dreptul pacientului la autodeterminare.

In psihiatrie, mai mult ca in oricare ramura medicala, competenta pacientului reprezinta o problema discutabila, cu multe implicatii etice. Indiferent de situatie, pacientul psihic este considerat mult mai vulnerabil si incapabil de a realiza rationamente corecte. In ideea de asigurare a unei protectii sporite, acesta nu este cooptat la orice decizie, intarindu-se in acest fel stigmatul pe care deja il poarta în viziunea celorlalti membri ai societatii. Lipsa de discriminare diferentiata a competentei pacientilor psihici poate conduce la internari involuntare abuzive, urmate de supunerea obligatorie la tratament.

Aprecierea, prin diferite metode a competentei unui pacient psihic, atrage dupa sine dreptul pe care il are de a primi informatii despre boala sa, eventuala necesitate a internarii si alternativele terapeutice. Conform autonomiei individuale, pacientul competent are dreptul de a refuza internarea in spital si de exprimare a unor optiuni asupra tratamentului, pe care il poate chiar eluda. Acest aspect insa trebuie sa se afle in concordanta si cu legislatia in vigoare, care in cele mai multe tari apreciaza necesitatea internarii involuntare in functie de potentialul de periculozitate manifestat de pacient.

Un pacient psihic isi poate manifesta competenta in mod diferit, de la decizia de a urma un anumit tratament, pana la decizia de a dori sa moara sau sa traiasca, luand in considerare propriile norme valorice.

Pornind de la un anumit nivel de competenta acesta nu mai poate fi atins in alte situatii asemanatoare datorita interventiei urmatorilor factori:

- comportamentul asistentei si a celor din jur - prin stress-ul pe care il provoaca sau prin persuasiune;

- capacitatea comunicarii de catre pacient a unui set de valori si conceptii asupra binelui - pacientul trebuie sa inteleaga mesajul nostru de ajutor.

Daca pacientul este incompetent decizia va fi luata de un substitut, familia sau medicul, iar refuzul pacientului nu este luat in consideratie.

In aceasta situatie pot aparea alte implicatii etice. Cel ce este considerat in masura sa decida pentru pacientul incompetent trebuie sa respecte si sa protejeze aceste valori pe care le-ar fi respectat pacientul in situatia de competenta si sa se excluda eventualele interese ale altor persoane.

Potentialul de periculozitate constituie un subiect cu ample rezonante in plan moral-etic si individual.

Problema competentei este evaluata intr-o mai mica masura in cazul internarii involuntare datorita periculozitatii fata de cei din jur. In cazul heteroagresivitatii calitatea de competenta nu ofera pacientului posibilitatea de optiune in ceea ce priveste internarea, ci numai privitor la tratament.

In situatiile unor fapte agresive deja comise, ce intra sub incidenta legii, pacientul este internat obligatoriu in spitalul de psihiatrie, urmand a fi expus unei expertize medico-legale psihiatrice. In acest caz competenta si discernamantul pacientului prezinta o importanta decisiva, în functie de care se stabileste atitudinea ulterioara medicala sau juridica.

Un al doilea lucru vizat, cu o importanta majora, este confidentialitatea. In ceea ce priveste aceasta, incalcarea ei in conditiile unui potential de periculozitate, nu ar face altceva decat sa indeparteze pacientul. Acestia isi vor simti increderea inselata afectand relatia terapeutica.

Atitudinea cea mai corecta din punct de vedere medical si etic, ar fi una de simplificare a procedurii de internare obligatorie.

In ceea ce priveste atitudinea asistentului medical de psihiatrie in astfel de situatii mentionam cateva repere:

In cadrul interventiilor specializate ulterioare se va stabili un obiectiv pe termen lung: Subiectul va dobandi mecanisme de adaptare interne; va utiliza comportamente de adaptare afirmative pentru satisfacerea nevoilor si dorintelor sale.

Ca diagnostice de nursing amintim:

  1. Risc de violenta fata de ceilalti asociat cu un comportament distructiv pe plan fizic.
  2. Alterarea comunicarii verbale asociata de comportament impulsiv, defensiv si coleric.
  3. Strategii de adaptare individuale ineficace asociata cu o crestere a anxietatii si fricii pierderii stimei de sine.
  4. Lipsa cunostintelor asociata motivelor care declanseaza comportamentul heteroagresiv: necesitatea utilizarii in permanenta a tehnicilor de afirmare de sine pentru stapanirea comportamentului.

Fiecare diagnostic presupune un scop pe termen scurt, interventiile asistentei si evaluarea acestora.

Toate acestea sunt posibile ca urmare a unei bune si temeinice pregatiri profesionale, ce pot situa asistentul chiar in rolul de consilier in cadrul procesului terapeutic.

Se confirma astfel necesitatea si obligativitatea cultivarii acelor aptitudini profesionale si personale care pornind de la principiile empatiei, disponibilitatii si de la o pregatire profesionala de calitate permit asistentului medical sa apeleze la cele mai potrivite si inofensive - pentru pacient - modalitati de interventie.

Acestea nu pot fi decat expresia cultivarii elaborate a unui "stil" profesional propriu care imbina cunostintele profesionale cu sociabilitatea si cunoasterea mentalitatilor colective fara de care asistenta medicala de psihiatrie nu-si poate confirma rolul si statutul.

rotit.gif (14140 bytes)